Варикозное расширение вен

1.Исторические данные о варикозной болезни нижних конечностей:

Варикозное расширение вен сопровождает человечество с момента его появления. Упоминания об этой болезни можно найти и в Ветхом Завете, и у византийских авторов.

Эту болезнь пытались лечить и выдающиеся врачи древности — Гиппократ, Авиценна, Гален.

Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье, Fridrich von Trendelenburg в 1860 году предложил выполнять через поперечный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены (БПВ). Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916) для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную Тренделенбургу, а для лечения варикозной болезни рекомендовал применять двойную лигатуру большой подкожной вены «с вырезыванием». Однако оба автора не настаивали на необходимости лигирования БПВ на уровне сафено-феморального соустья, что обусловливало появление большого количества рецидивов в те времена.

На рубеже XIXXX веков существующие операции были дополнены чрезвычайно травматичными рассечениями тканей бедра и голени глубокими (до фасции) циркулярными или спиралевидными разрезами по N.Schede (1877,1893), Wenzel, Rindfleisch (1908), с целью повреждения подкожных вен с последующей их перевязкой или тампонадой для заживления вторичным натяжением. Тяжелые последствия этих операций из-за обширных рубцов, повреждения нервов, артерий и лимфатических путей привели к полному отказу от них. В началеXX века существовало около двух десятков способов оперативного лечения варикозного расширения вен. Из всего арсенала предложенных способов наиболее часто применялись только некоторые, а именно: способы O.W.Madelung, W.Babcock, С.Mayo, N.Schede. Предложенный W.W.Babcock в 1908 году метод удаления БПВ был своеобразным прорывом в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Использование металлического зонда было первым внутрисосудистым воздействием на венозные сосуды, первым шагом на пути к миниинвазивности, что позволило уменьшить отрицательные последствия других методик оперативных вмешательств. В 1910 году М.М. Дитерихс предложил обязательную перевязку всех стволов и притоков БПВ, для чего применял дугообразный разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки и позволяющий резецировать большую подкожную вену и её притоки. Основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен были определены в1910 году на Х съезде российских хирургов. Подчеркивалось, что тщательно выполненная операция устраняет возможность рецидива заболевания. Следующий этап развития методов лечения хронических заболеваний вен был обусловлен разработкой и внедрением рентгенологических методов диагностики.

Первое в России рентгеноконтрастное исследование вен было проведено в 1924 году С.А. Рейнбергом, вводившим в варикозные узлы 20%-ный раствор бромида стронция. Дальнейшее развитие флебографии прочно связано также и с именами российских ученых А.Н. Филатова, А.Н. Бакулева, Н.И. Краковского, Р.П. Аскерханова, А.Н. Веденского.

С появлением комплексного ультразвукового ангиосканирования с цветовым картированием потоков крови и допплерографией стало возможным изучение анатомии венозной системы каждого конкретного больного, отношения вен к другим поверхностным структурам (фасции, артерии), время рефлюкса крови, протяженность рефлюкса по ходу ствола БПВ; стало возможным изучение функционирования перфорантных вен.Поиск возможностей минимизировать операционную травму привел к идее внутрисосудистого воздействия, что дистанцировало бы зону трофических расстройств от зоны воздействия. Склеротерапия как метод внутрисосудистого воздействия химических веществ, появилась после изобретения шприца в 1851 году Чарльзом Правецом (Charles-Gabriel Pravaz). Правец для получения асептического флебита вводил полуторохлористое железо, другие врачи - хлорал-гидрат, карболовую кислоту, йодтанниновый раствор, растворы соды. В 19981999 годах появились первые сообщения Boné C. о клиническом внутрисосудистом применении диодноголазера (810 нм) для лечения хронических заболеваний вен.

2.Анатомия вен нижних конечностей

Систему вен нижних конечностей можно разделить на три составляющих:

- поверхностные вены (бассейны большой и малой подкожных вен). Распологаются под кожей или близко к ней. Могут быть видны невооруженным глазом как здоровые, так и варикозно-измененные вены

- глубокие вены. Распологаются в толще мышечного массива. Визуально не определяются ни при каких условиях

- вены – перфоранты, соединяют между собой поверхностные и глубокие вены.

Строение венозной системы нижних конечностей.

3.Что же такое варикоз?

Варикоз, или варикозное расширение вен (от лат. varix — узел, вздутие) — первичное расширение, патологическая извитость и узловая трансформация ранее не измененных вен.

4.Распространенность заболевания

Распространенность варикозной болезни необычайно широкая. По данным разных авторов, в той или иной степени выраженности её признаки имеют до 89% женщин и до 66% мужчин из числа жителей развитых стран. Наиболее часто данной патологией страдает трудоспособное население.

5.Механизм развития

Пусковым механизмом в развитии варикозной болезни считается нарушение нормальной работы венозных клапанов с возникновением обратного тока (рефлюкса) крови. На клеточном уровне это связано с нарушением физиологического равновесия между мышечными клетками, коллагеном и эластичными волокнами венозной стенки.

На рисунке А изображена нормально-функционирующая вена с током крови от стопы в сторону сердца.

На рисунке В – деформированная (варикозно-измененная вена) с нефункционирующим клапаном, тонкими растянутыми стенками, нарушением нормального тока крови

6. Причины

Появлению варикозной болезни способствуют ряд факторов:

- Наследственность (доказано, что в семьях имеющих одного или более родственников, страдающих от варикозной болезни заболеваемость выше в 1,5-3 раза)

- Пол. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

- Ожирение.

- Образ жизни (длительные статические нагрузки – работа за компьютером сидя или же длительное пребывание в положении стоя, подъем тяжести, малоподвижный образ жизни)

- Дисгормональные состояние (в том числе прием гормональных конрацептивов)

- Беременность

- Травмы нижних конечностей с ограничением или нарушением подвижности

- Длительное воздействие солнца, холода и др.

Все вышеуказанные причины приводят к снижению тонуса и эластичности венозной стенки, изменению работы клапанов, повышению давления в венозной системе, и, как следствие, расширению вен.

7. Симптомы заболевания

-  расширение подкожных вен

- чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах,

- распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах

- преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных)

- небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней.

Весь этот симптомокомплекс настолько отличается от пациента к пациенту, что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром тяжелых ног. Все эти симптомы обычно более выражены в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.

- На фоне длительно существующего венозного застоя кожные покровы приобретает синюшный оттенок. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, у определенной их части возникает гиперпигментация (потемнение) кожи голеней и липодерматосклероз (уплотнение кожи и подкожножировой клетчатки). В более запущенных случаях возникают трофические язвы.

8. Формы варикозной болезни нижних конечностей:

По результатам заседаний инициативной группы по вопросам флебологической практики в Медицинском центре «21 Век» принято решение о выделении 4 клинических вариантов ВБНК:

Внутрикожный варикоз.

I-А. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены без симптомов ХВН.

I-Б. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены с симптомами ХВН.

II. Сегментарный варикоз. Изолированное поражение сегментарных вен без или с парциальным патологическим рефлюксом по стволам БПВ или МПВ, но без вовлечения СФС или СПС.

III. Стволовое поражение. Наличие патологического рефлюкса в магистральных стволах подкожных вен, начиная от их впадения в систему глубоких вен

IV. Поражение перфорантов (вен соединяющих поверхностную и глубокую венозную сеть). Изолированное, клинически значимое (т.е. сопровождающееся симптомами ХВН, соответствующими С5-С6 классам по CEAP) поражение перфорантных вен.

perforant

9.Диагностика:

Методами диагностики хронических заболеваний вен, которые  позволяют решать поставленные задачи служат:

- клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

- ультразвуковое дуплексное/триплексное ангиосканирование;

-  плетизмография;

10. Методы лечение

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание хирургическое, поэтому радикальное его лечение возможно только хирургическими методами. Людям, имеющим факторы риска и наследственную предрасположенность к варикозной болезни необходимо один раз в 2 года консультироваться у флеболога с обязательным ультразвуковым исследованием вен.

1)Хирургичекие методы

- Флебэктомия

Флебэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению варикозно расширенных вен. Современная флебэктомия представляет собой комбинированное вмешательство и включает три этапа:

·   устранение источника рефлюкса через сафено-феморальное соустье или сафено-поплитеальное соустье

·   удаление магистральной подкожной вены

·   удаление варикозно расширенных притоков

·   устранение рефлюкса в несостоятельных перфорантных венах

Наиболее важным этапом операции является кроссэктомия, которая выполняется и как самостоятельная операция (при тромбофлебитах). Основная задача кроссэктомии – полностью ликвидировать патологический вено-венозный сброс в паховой или подколенной области.

Вторым обязательным этапом флебэктомии является удаление (стриппинг) ствола большой подкожной вены и ее притоков. Стриппинг является наиболее травматичной частью вмешательства и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. В классическом варианте флебэктомии используется зондовая методика, предложенная Бэбкоком.  Инверсионный (инвагинационный) способ предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бэбкока. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена бережно отслаивается от окружающих её тканей.

Другим инвагинационным методом удаления магистральных подкожных вен является криостриппинг. Он представляет собой удаление вены на криозонде, который за несколько секунд охлаждается до -850С и примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Криозонд вводится через разрез для кроссэктомии в магистральную подкожную вену и проводится дистально до границы распространения рефлюкса.

 

Лазерная, радиочастотная коагуляция варикозных вен

Последнее время происходит широкое внедрение в практику внутрисосудистых методов для амбулаторного лечения варикозной болезни. Наиболее распространёнными из них являются эндовазальная лазерная облитерация (или эндовазальная лазерная коагуляция) и радиочастотная абляция.

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к ее окклюзии и трансформации вены в соединительнотканный тяж и исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры.

Широкое внедрение методов термической облитерации в клиническую практику показало их эффективность и безопасность. Применение термооблитерации позволяет обеспечить лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях под местной анестезией. Вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, быстрым восстановлением трудоспособности, хорошим косметическим результатом.

Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная облитерация – позволяют устранить стволовой рефлюкс и по своему функциональному эффекту являются альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Эти вмешательства выполняют исключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения процедуры. Их применение в клинической практике возможно только при наличии соответствующей аппаратуры и специальной подготовки врача.

Таким образом, можно выделить следующие преимущества ЭВЛК:

1.  Выполнение операции возможно амбулаторно, за один день, без госпитализации.

2.  Косметический эффект. Отсутствие швов.

3.  Малая травматичность манипуляции.

4.  Операция выполняется под местной анестезией, наркоз не требуется.

5.  Трудоспособность пациента возможна на следующий день после операции.

6.  Лазерная коагуляция варикозных вен проводится под контролем УЗИ,  что позволяет повысить качество проводимого лечения, и соответственно, минимизировать количество послеоперационных осложнений.

7.  При лечении трофических язв методом ЭВЛК перфорантных вен язва закрывается в течении короткого периода.

 

 

Минифлебэктомия

Сегодня можно выделить общую тенденцию, которая касается всех хирургических манипуляций – развитие в сторону миниинвазивных технологий. Результатом такого усовершенствования флебэктомии стала минифлебэктомия. Суть операции не изменилась, однако здесь пораженные варикозом вены удаляются не через большие разрезы, а через небольшие проколы с применением специальных инструментов. Результат минифлебэктомии – минимальная травматизация кожи и близлежащих тканей во время операции, а следовательно, и послеоперационные следы практически отсутствуют, наложение швов не требуется.

Современные хирургические методы лечения варикозной болезни отличаются высокой эффективностью, малотравматичностью и косметичностью.  Всё это позволяет пациенту кардинально изменить своё отношение к лечению варикозной болезни и воспринимать лечебный процесс больше как инвазивную процедуру, нежели операцию. Благодаря своей малотравматичности современные хирургические методы лечения варикоза позволяют в кратчайшие сроки избваться от симптомов заболевания и вернуться к привычному образу жизни. 

Склеротерапия

Склеротерапия – методика, заключающаяся в закупорке (облитерации) вены вследствие введения в ее просвет специальных лекарственных средств (склерозирующих агентов) в жидкой или пенной форме. Несомненным достоинством склеротерапии служит не только превосходный косметический эффект, но и исчезновение симптомов заболевания. При необходимости склеротерапию можно проводить многократно.

Препараты, использующиеся в настоящее время для склерозирования варикозно расширенных вен и телеангиэктазий, являются детергентами – производными высших жирных кислот или высших жирных спиртов. К первым относится тетрадецилсульфат натрия (Фибровейн), ко вторым – полидоканол (Этоксисклерол).

Склеротерапия является наиболее эффективным способом лечения телеангиэктазий и фактически единственным методом устранения ретикулярных вен. При этом показанием к склерозированию служит наличие субъективных симптомов хронической венозной недостаточности или наличие косметического дефекта и осознанное желание его ликвидировать. Варикоз притоков магистральных вен также может быть успешно устранен склеротерапией. Однако применение метода наиболее оправдано при варикозно расширенных венах небольшого диаметра (до 5 мм).

Процедура микросклеротерапии  практически безболезненна, хорошо переносится, и если и требует усилий, то в основном от врача-флеболога. Она заключается во множественных микроинъекциях склеропрепарата непосредственно в сосудистые звездочки и ретикулярные вены. Для этого используются специальные маленькие шприцы и очень тонкие иглы (0,3 мм в диаметре). Обычно за сеанс выполняется 5-10 инъекций, места пункций накрываются стерильными салфетками и осуществляется компрессия трикотажем или бинтом. Косметический эффект достигается через 3-6 недель. Применение микросклеротерапии в большинстве случаев приводит к полному исчезновению венозной сетки.

Foam-form (микропенная) склеротерапия  - разновидность флебосклерооблитерации, при которой используют склерозант не в традиционной жидкой форме, а в виде очень мелкой пены. Это позволяет создать объем препарата в несколько раз превышающий объем исходного раствора при одинаковом содержании действующего вещества, что повышает надежность и эффективность склерозирования вен и при этом снижает риск развития нежелательных осложнений.

Эхо-склеротерапия - разновидность склеротерапии, подразумевающая полный ультразвуковой контроль за пункцией вены и введением препарата, что позволяет производить склерозирование наиболее глубоко расположенных и крупных вен.

Противопоказания к склеротерапии:

1.Аллергия на склерозант

2.Беременность и лактация

3.Тяжёлые системные заболевания

4.Гнойничковое поражение кожи в зоне склеротерапии

5.Тромбоз глубоких или поверхностных вен

6.Длительная иммобилизация или постельный режим

7.Заболевания периферических артерий.

 

Современная склеротерапия — это выскоэффективный лечебный инструмент в руках флеболога. Благодаря применению склеротерапии возможно безоперационное удаление варикозных вен малого калибра, а также более крупных венозных стволов. Однако нельзя переоценивать возможности данного метода, поскольку в ряде случаев склеротерапия оказывается малоэффективной и уступает по своему результату альтернативным методикам лечения варикоза, таким как минифлебэктомия, лазерная коагуляция или радиочастотная абляция.  Выбор оптимального метода является залогом эффективного лечения, поэтому перед планированием процедуры склеротерапии обязательно проконсультируйтесь у флеболога, который владеет различными методиками лечения варикозной болезни.

 

2)Консервативное лечение

Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечению хирургическому. Оно используется в комплексе с ним, дополняя его. Как основное лечение оно используется при невозможности выполнить хирургическое вмешательство. Консервативное лечение не приводит к излечению от варикозной болезни, однако способствуют улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания. Консервативное лечение используется:

·   Для подготовки больных с запущенными формами хронической венозной недостаточности(ХВН) к оперативному лечению.

·   Когда хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается.

·   Для скорейшей реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Основными задачами консервативного лечения варикозной болезни являются:

·   устранение признаков ХВН;

·   профилактика рецидивов заболевания;

·   сохранение трудоспособности;

·   повышение качества жизни пациентов.

Компрессионная терапия

Ведущим компонентом в программе консервативного лечения является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения многокомпонентное и заключается в следующем:

·   уменьшение диаметра поверхностных вен

·   уменьшение или исчезновение рефлюкса в них

·   возрастание скорости движения крови по глубоким венам

·   повышение эффективности работы мышечной венозной помпы

·   уменьшение объема «балластной» крови в нижних конечностях

·   уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции

·   увеличение лимфатического дренажа

В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение может применяться ограниченный или длительный срок. В клинической практике длякомпрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на широкое распространения последнего, эластичные бинты не потеряли своего значения. Чаще всего используются бинты короткой и средней растяжимости. Бинты средней растяжимости применяются в лечении варикозной болезни, когда по тем или иным соображениям невозможно применить компрессионный трикотаж. Они создают давление порядка 30 мм рт. ст. как в положении стоя, так и лёжа. Бинты короткой растяжимости создают высокое «рабочее» давление в положении стоя (40-60 мм рт. ст.). Давление в положении лёжа при этом значительно ниже. Они используются в лечении запущенных форм, сопровождаемых отёком, трофическими расстройствами вплоть до язв. Иногда, когда необходимо достичь ещё более высокого «рабочего» давления, например, при развитии лимфовенозной недостаточности, а также трофических язв, используют так называемый эластичный бандаж. Он представляет собой одновременное использование бинтов разной степени растяжимости. Давления, создаваемые при этом каждым бинтом, суммируется. Эластичный бинт наматывается от основания пальцев, обязательно бинтуется пятка. Каждый тур бинта должен прикрывать предыдущий примерно на 1/3. При выборе для компрессионной терапии таких изделий, как чулки, колготки или гольфы, необходимо помнить, что компрессионные бандажи должны четко соответствовать индивидуальным параметрам пациента. Необходимо учитывать и то, что разные производители предлагают свои схемы проведения замеров. Но всегда в основе таблиц определения размеров компрессионного трикотажа лежат длины окружностей щиколотки, голени и верхней трети бедра.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты для лечения варикозной болезни должны удовлетворять следующим критериям:

·   Повышать тонус вен

·   Уменьшать проницаемость капилляров и улучшать лимфодренаж

·   Улучшать микроциркуляцию и устранять реологические расстройства

·   Ингибировать адгезию лейкоцитов к венозной стенке и купировать воспаление

·   Хорошо переноситься больными

11. Профилактика варикозной болезни

Возможно ли избежать варикозной болезни? Ответить на этот вопрос однозначно нельзя, поскольку развитие болезни может быть обусловлено многими факторами, на некоторые из которых мы повлиять не в силах. Так, например, отягощённая наследственность является одним из самых сильных факторов риска варикозной болезни,  изменить который мы не можем. Статический труд  (длительное нахождение в положении сидя или стоя на рабочем месте) — это второй по частоте и значимости фактор риска, который также сложно изменить. Таким образом, обеспечить 100%-гарантию по предупреждению болезни невозможно. Однако, есть ряд простых правил и рекомендаций, соблюдение которых  позволит свести к минимуму риск развития заболевания:

 

·   Следите за массой тела, не переедайте.

·   Занимайтесь подвижными видами спорта (плавание, велосипед, бег, спортивная ходьба, лыжи и др.). Старайтесь избегать таких видов спорта, как футбол, баскетбол, волейбол, тяжелая атлетика. 

·   Избегайте приема гормональных противозачаточных средств. При необходимости приема гормональных препаратов - предварительно проконсультируйтесь с флебологом.

·   Не злоупотребляйте баней, сауной и горячими ваннами.

·   Не перегревайтесь на солнце.

·   Избегайте травм ног.

·   Ежедневно обливайте ноги  контрастным душем, чередуя теплую и прохладную воду (5-6 сеансов по 30 секунд). Это особенно важно в тёплое время года.

·   Носите специальные медицинские компрессионные изделия (колготки, чулки, гольфы) в период статических нагрузок, т.е. при длительном нахождении в положении сидя или стоя.

·   Не носите плотно облегающую одежду.

·   Употребляйте больше грубой и растительной пищи (овощи, фрукты), это способствует предупреждению запоров.

·   Старайтесь носить удобную обувь (с мягкой или амортизирующей подошвой) с высотой каблука не более 5-6 см.

·   Если вы перенесли операцию по поводу варикозной болезни в прошлом:

 – по согласованию с лечащим доктором, выполняйте контрольные диагностические исследования (дуплексное сканирование вен) с последующими осмотрами (обычно не чаще 1 раза в 6-12 мес.)

-  в дни со значительными статическими нагрузками – надевайте компрессионное белье (чаще всего, достаточно использовать компрессионное бельё профилактического – 1 кл. компрессии)

- выполняйте предписания врача по приему флеботоников (Детралекс, Флебодиа, Вазокет, Антистакс, Венорутон, Венарус Троксерутин и др.) не менее 1 курса в год (2-3 мес.) в летнее время. Эти препараты повышают тонус вен, улучшают микроциркуляцию, устраняют чувство тяжести и дискомфорта, уменьшают отеки на ногах.

·   В случае появления первых признаков  Варикозной болезни, не откладывайте с визитом к  врачу-флебологу.